门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗，尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗至于脾大及脾功能亢进以及腹水等表现时，当严格的内科治疗无效时，也有考虑外科治疗的必要。

1.食管胃底曲张静脉破裂出血  曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。肝硬化患者中大约40%～60%存在食管胃底静脉曲张，其中仅有50%～60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张静脉一旦破裂出血，病死率非常高，可达30%～50%。显然http://www.huoguan.com，对出血风险的预测是重要的鶒。出血的危险因素包括：①肝功能：肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时，出血风险会大大增加健康搜索目前常用Child-Push分级来评价肝功能状况，分值越高，肝功能越差，越容易出血；②曲张静脉的大小、颜色和张力：内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多，曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关也被认为是静脉破裂出血的关键因素；③肝脏血流动力学因素：肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化目前认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素，若HVPG小于12mmHg，则不会出血。

预防首次出血健康搜索的措施有非选择性鶒的β-受体阻滞药、内镜治疗以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等健康搜索。非选择性的β-受体阻滞药通过降低心输出量和α-肾上腺素受体介导的内脏血管收缩从而降低门静脉压力和侧支循环血流以及内脏血流http://www.huoguan.com，因此降低首次出血的风险，并且有降低死亡率的趋势。当患者曲张静脉大而红时就应考虑使用普萘洛尔(心得安)或纳多洛而等非选择性健康搜索的β-受体阻滞药，应从小剂量开始，逐渐加量，直至静息心率下降25%(但不能低于55次/min)，患者的收缩压在100mmHg以上健康搜索使用β-受体阻滞药可以使出血死亡率下降50%左右，肝功能为Child-Pugh A级或B级的肝硬化患者受益最明显。但只有70%的患者使用β-受体阻滞药有效，若单用无效，可以联用长效的硝酸酯类药物。至于内镜治疗预防首次出血，目前意见仍不一致。TIPS虽然效果好但有引发肝性脑病的危险和费用高等问题，不作为预防首次出血的第一线措施。鉴于曲张静脉再次破裂出血发生率高达70%以上，有出血史的患者均应接受进一步的后续治疗以防再出血。

曲张静脉破裂出血的外科治疗目的在于迅速止血及防止再出血同时尽力保护肝功能不会遭受手术创伤的进一步打击。曲张静脉破裂出血没有单http://www.huoguan.com一的治疗模式，有效治疗的关键在于在恰当的时间选择合适的患者进行正确的治疗决定食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗方案要根据门静脉高压症的病因，肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和经治医生的经验来决定。用Child-Pugh分级来评价肝功能储备状况，分值越高，肝功能越差，Child分级与手术死亡率及远期生存率密切相关以门体分流手术为例Child A级、B级和C级患者的手术死亡率分别为0%～10%、5%～15%和30%～50%。

(1)食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗患者急性出血期间，尤其是肝功能储备为Child C级http://www.huoguan.com，尽可能采用非手术治疗。

①复苏处理(resuscitation)：大出血患者会发生严重鶒的低血容量休克，需要紧急复苏处理。根据患者的外观、脉搏血压和外周循环等作出低血容量程度的评估，予输液、输血、抗休克等治疗。整个复苏过程都要注意对呼吸道健康搜索的保护，防止呕吐物误吸造成窒息健康搜索。

②药物治疗(pharmacologic therapy)：门静脉高压症患者由于肝功能减退往往存火罐网在凝血机制障碍，急性出血时应积极输入新鲜血液及维生素K、凝血酶原复合物及其他止血药如氨甲环酸等，以恢复机体的凝血机制。血管升压素(垂体后叶素)可使内脏小动脉收缩门静脉血流量减少，在临床上被广泛应用已达30余年。对无心肌缺血患者可首剂20单位加入生理盐水中20min内快速滴入火罐网，以后每分钟0.2～0.4单位持续静脉滴注，出血停止后减量，一般24h内不应超过100单位，但健康搜索不可骤然停药加压素(血管加压素)有引起心脏骤停、内脏缺血、局部坏死等严重副作用，可以通过联合应用硝酸甘油，减轻其副作用，并且提高止血效果。生长抑素有降低内脏血流门静脉压力、奇静脉血流的作用，能有效控制曲张静脉破裂出血，火罐网是目前临床上治疗曲张静脉破裂出血最常用的药物有天然14肽和人工合成8肽两种，临床疗效前者可能优于后者，但有待于循证医学的进一步证实。和加压素(血管加压素)相比生长抑素疗效更好副作用小。若合并内镜下治疗，可提高生存率，但单独应用在生存率方面并未得到肯定健康搜索。局部用药采用4mg去甲肾上腺素加入50ml的冰生理盐水中胃管内灌入，留置30min后吸出然后用生理盐水经胃管冲洗并吸尽，以明确出血是否已经停止，如无效还可重复多次灌注。此法通过内脏血管的收缩，可减少血流量从而使门脉压下降达到止血目的；去甲肾上腺素溶液灌入胃内后，将被迅速吸收经门静脉入肝脏代谢，故不会发生周身性效应，因而可重复多次；胃内去甲肾上腺素灌注法使用简便，疗效迅速。在明确病因、采取其他治疗措施前即可使用。

③内镜治疗(endoscopic therapy)：内镜治疗包括内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法。急性出血的患者急诊内镜检查是必要的，但必须在严密监测循环、呼吸、复苏条件具备的情况下由经验丰富火罐网的医生操作。大量呕血患者，为避免误吸可以在气管插管下进行。若内镜下明确为曲张静脉破裂出血，不管出血是否已停止，都应立即注射硬化剂或套扎曲张静脉火罐网。D’Amico等人(1995)通过随机分组试验，发现内镜治疗结合药物治疗比单纯药物治疗止血效果大大提高短期内再出血明显减少，病死率也明显降低。内镜下注射硬化剂是将鱼肝油酸钠等硬化剂注入曲张静脉和(或)其周围黏膜下，曲张静脉闭塞，周围黏膜下组织硬化，从而防止再出血，是由Craford和Frenehner(1939)首次使用的，经过数十年的临床验证疗效满意，有经验的医生注射硬化剂在控制出血和预防短期内再出血有效率可达85%以上。根据曲张静脉大小将1～5ml硬化剂火罐网，注入胃食管结合部及距贲门5cm处曲张静脉及附近黏膜下，避免注射在食管中段以上部位，以免硬化剂通过大的曲张静脉进入奇静脉而进入肺循环导致肺栓塞。Stiegmann和Yamamoto(1992)等报道内镜下注射一些组织黏合剂，黏合剂遇水或血后迅速变硬，也能有效控制出血。内镜治疗曲张静脉的另鶒一重要方法是套扎疗法即将曲张静脉用负压吸到套扎器内，释放橡皮圈，捆扎到曲张静脉基底部，阻断其血液循环，曲张静脉闭塞后坏死脱落，成熟的瘢痕组织取而代之。曲张静脉套扎疗法需多次进行，每7～14天套扎1次直到曲张静脉被清除干净，通常约3次Tait等(1999)通过前瞻性非随机性研究，发现内镜下曲张静脉套扎疗法同硬化剂注射疗法疗效相当，却更简单易行而且安全。可见，套扎疗法的临床应用较硬化剂注射疗法更有优越性。

内镜治疗火罐网的严重并发症包括食管溃疡、狭窄穿孔及出血等，病死率为1%～3%。

④气囊压迫止血(balloon tamponade)：临床上最常用的是三腔二囊管(sengstaken-blakemore tube，SBT)，利用充气囊分别压迫胃底及食管下段http://www.huoguan.com的曲张静脉，达到止血的目的(图2)通常用于药物或内镜治疗无效或没有条件进行内镜治疗以及在转院途中的患者。三腔管的一腔通向胃囊，一腔通向食管囊另一腔用作负压吸引、冲洗胃腔及注药http://www.huoguan.com。三腔二囊管的使用必须注意下列事项：A.每个患者使用新管鶒，使用前仔细检查保证管腔通畅，气囊完好；B.患者头稍后仰，偏向一侧，三腔管从鼻孔插入鶒，如同安放胃管的操作http://www.huoguan.com，直至插入50～60cm，吸尽胃内容物；C.向胃囊内充气150～200ml，夹住管口，轻轻向外牵拉，直至有阻力鶒，表面胃囊阻在食管和胃交界处，此处距口约35～40cm；D.向食管囊充气100～150ml，夹住管口；E.用一重约500g火罐网的重物持续牵拉三腔管，固定三腔管于下颌角部位；F.反复胃腔冲洗和吸引，吸出胃内积血，并可向胃腔内注入止血药，观察出血情况。正确安放的三腔管控制急性出血的有效率达90%以上三腔管安放时间一般不宜超过48h，而且每12小时应放气1次，持续5～10min然后重新充气、牵拉、固定。放气前必须先停止牵拉，同时先放食管囊健康搜索的充气然后再开放胃囊。当确认出血已停止后，须在放气状态下维持胃管负压吸引24h后才可缓缓拔出

三腔管压迫止血的常见并发症有：A.曲张静脉因受压腐蚀再度出血；B.胃底黏膜因压迫糜烂而引起继发感染或败血症；C.气囊压迫呼吸道引起窒息；D.胃囊进入食管导致食管破裂；E.反流呕吐引起吸入肺炎。三腔管压迫止血是极不舒适的一种治疗方法，因此而遭到患者拒绝者不少。经验表明三腔管压迫即刻止血率虽然很高健康搜索，停止压迫后复发出血也很常见三腔管中胃管很细，鶒不能充分减压，甚至屡发生胃管腔被血凝块堵塞现象。   

⑤经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portalsystemic shunt，TIPS)http://www.huoguan.com：应用介入放射方法，经颈内静脉通路在肝内肝静脉分支向与门静脉分支穿刺健康搜索用气囊导管扩张肝实质通道，然后置入支架，支架展开后直径达10mm实现门-体分流实际上是一种无需开腹的门-腔侧侧分流(图3)。TIPS由Colapinto等人于1982年首次应用在临床上，20世纪90年代由于可扩展支架的应用和发展带动了TIPS鶒的发展。TIPS最常用于预防再次出血。择期TIPS较急诊TIPS更常用，主要是前者有效率较后者高可达90%，而病死率前者(小于10%)较后者(超过50%)低，原因可能与急诊时患者病情重有关。TIPS预防再出血效果好，据Henderson等人(1998)报道，1年再出血率降到25%但由于TIPS相当于非选择性的分流肝性脑病发生率高达25%使其应用受限。目前TIPS的主要用于：A.曲张静脉破裂急性出血，经药物和内镜治疗无效，患者肝功能差不能耐受开腹手术；B.预防正在等待肝移植患者再次出血；C.预防既不能耐受手术也不适宜肝移植患者再次出血。对于等待肝移植的患者是否行TIPS预防出血目前仍有争议，因为TIPS预防出血或再出血以及减少腹水虽然有效，但TIPS后肝性脑病发生率高而且支架在肝上下腔静脉甚至右心房内很难取出，给肝移植手术中下腔静脉的吻合带来困难。

TIPS鶒的禁忌证主要有：A.相对禁忌证：败血症火罐网，外周型肝细胞癌，严重慢性阻塞性肺部疾病，晚期肝性脑病，肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等；B.绝对禁忌证：心力衰竭http://www.huoguan.com，肝囊性病，中央型肝细胞癌，器质性肾功能衰竭肝功能衰竭等。

TIPS的优缺点：与其他手术相比TIPS属于微创治疗火罐网，对机体干扰少火罐网，与技术有关的并发症低于3%。其损伤小并发症少，成功率高(技术成功率可达90%～100%)。近期并发症主要为：颈部血肿胆道出血，急性心包填塞，胆汁性腹膜炎腹腔内出血。远期并发症主要为：出血、肝性脑病支架硬化和闭塞，部分可以通过分流道再扩张来解决支架硬化和闭塞是TIPS应用受限的主要原因，曲张静脉破裂再出血通常与支架硬化和闭塞有关支架通畅率3～6个月为46%～85%，1年为27%～57%。

TIPS的操作基本上已经成熟广泛的临床应用于主要取决于其中远期疗效的改善。目前TIPS主要存在有以下两方面的问题：A.有关分流对肝功能的损害，特别是肝性脑病问题；B.分流道狭窄、阻塞机制及其防治措施。TIPS成功的关键在于掌握肝静脉分支和门静脉分支的解剖空间关系，准确的穿刺肝内门脉和安置肝内支架所以B超CT、MRI、DSA等影像学技术均已被用于指导该术，使其成功率与穿刺精确程度有了大大提高采用B超、X线透视、CT引导下操作，TIPS成功率可达90%～97%而术前联合多普勒超声及CT显示肝静脉及门静脉开放情况，术中心电监护及DSA引导，成功率可提高到100%另有报道术前行CT三维重建技术，了解肝内静脉情况可以克服MRI分辨力低，图像质量不高和多普勒的直观性不好的缺点，效果更优

TIPS在手术方式方面也取得了相当的进步。针对术中分流口大小较难把握的缺点，可采用以下改进措施：A.开口在肝静脉与下腔静脉部或者直接位于下腔静脉；B.与肝静脉汇合角度尽可能成锐角；C.尽可能与下腔静脉平行；D.缩短分流道；E.用组织相容性较好健康搜索的多聚四氟乙烯内支撑移植物，覆盖分流道肝实质粗糙面，防止内膜增生狭窄另外，用彩色多普勒严密观察门静脉系统血流情况，对于确实有分流道狭窄者可再介入，行血管成形术，再置入内支架同时可配合溶栓或取栓，可保持90%左右的中期通畅率，一定程度上克服了TIPS中远期疗效不佳的状况健康搜索。

(2)手术治疗：治疗门静脉高压症最常用和最经典的手术方式为分流术和断流术。根据手术的时机可以分为对无消化道出血史的预防性手术鶒大出血时的急诊手术以及出血停止后防止再出血的择期手术。因为只有50%～60%的食管胃底静脉曲张的肝硬化患者可能发生曲张静脉破裂出血目前大多数外科医生不主张施行预防性手术。急性上消化道大出血经非手术保守治疗无效时需行急诊手术。因为持续出血可导致肝功能严重障碍，加上手术创伤打击Child C级患者急诊传统手术死亡率高达40%～70%，最佳选择是施行急诊肝移植，若没有条件肝移植，以急诊断流术为好，因为分流术会进一步损害肝功能，手术死亡率更高，需谨慎施行。

①断流术：门-奇断流术(pericardia esophageal devascularization，porta azygous vascular disconnection)，简称断流术，通过直接截断门奇静脉间的侧支循环控制食管胃底曲张静脉破裂出血。断流术既阻断了门奇静脉间的血流，从而防止曲张静脉破裂出血；又能保持甚至增加门静脉的入肝血流。门静脉入肝血流的保持，使断流术对肝功能的打击小于分流手术健康搜索，术后肝性脑病发生率和死亡率较低，手术操作也相对容易，因而近年来成为治疗门静脉高压症急诊和择期手术的主要方式；。

大多数断流术包括脾切除术。我国的门静脉高压症患者多有脾大及脾功能亢进，20世纪40年代我国就有脾切除术治疗门静脉高压症的报道脾脏回血约占门静脉血流的1/3，脾大时所占比例更大，故脾切除术后可降低门静脉压力约100mm H₂O。单纯行脾切除虽有一定的降低门静脉压力的作用，但对食管胃底静脉出血不止的患者则一般并无明显疗效，需结合其他断流术式。断流术方式很多，阻断部位和范围也各不相同。1950年健康搜索，Crile提出经胸结扎曲张血管，该术式对胃底曲张静脉无效，而且手术创伤大，并发症较多，死亡率高，一般是属http://www.huoguan.com不宜。1956年，Welch和兰锡纯等提出经腹结扎胃底曲张静脉，故此法一般较经胸结扎食管静脉更为实用而有效，操作比较简单而死亡率和并发症也较低。1959年，Habif等开展的食管下段和胃上段切除术手术范围广泛，止血效果彻底，但创伤严重，患者不易耐受。1961年，Tanner提出贲门下门-奇断流术结合膈下胃横断后再吻合术，手术较为简单，也能取得一定的止血效果。20世纪60年代http://www.huoguan.com，Hassab发现经腹能充分离断食管胃周的曲张血管，结合脾切除但不横断食管或胃，再次出血率非常低。1973年，Sugiura等人提出胸腹联合断流方案，即经胸离断食管周围的血管和行食管横断再吻合彻底阻断经食管黏膜下及肌层的侧支曲张血管，经腹行脾切除术和近端胃及食管周围血管离断术，并保留冠状静脉主干，只阻断结扎其入胃及食管的分支，保留其分流门静脉血及减压http://www.huoguan.com的作用。该术式止血效果彻底，但创伤大死亡率高。1974年，Vankmmel第1次将特制的吻合器用于食管横断再吻合极大地减少了吻合口狭窄和漏。1982年，改良的Sugiura手术也应运而生，避免了开胸，减小创伤，降低并发症发生率和死亡率Hassab手术和(改良)Sugiura手术是常用的术式健康搜索国内从20世纪70年代开始开展了贲门周围血管离断术，至今已成为应用最为广泛的门静脉高压症的手术方式

A.经胸结扎曲张血管：即开胸后从食管贲门交界处向上纵行切开食管壁约6～7cm，一般就可看到黏膜下曲张静脉；将黏膜和黏膜下的曲张静脉一起作纵行连续缝扎就可以达到止血目的，在下端应注意将胃底部黏膜拉到食管切口中以同样方法结扎；等到曲张静脉分别缝扎后，就可以将食管的黏膜和肌层分层缝合。经胸结扎术的规模对急性出血的患者来说似嫌过大，因此死亡率较高，并发症也较多；且发现不少患者的出血点是在胃底曲张静脉，切开食管有时未必能找到出血点这是一个严重的缺点

B.经腹结扎胃底曲张静脉：我国http://www.huoguan.com的门静脉高压症患者其胃底部的静脉曲张较食管静脉曲张为多见，而且胃底部黏膜下的曲张静脉结扎后不仅能直接控制胃底部的出血点且可阻断食管静脉的反常血流，从而也能间接地控制食管静脉出血，故此法一般较经胸结扎食管静脉更为实用而有效。经腹(正中切口或左旁切口)切开胃底部健康搜索，找到出血点后用细肠线作缝贯结扎，同时将贲门部的曲张静脉也一并缝贯结扎，操作比较简单而死亡率和并发症也较低胃底之切开可以纵向，也可以横向鶒，一般以横向为宜为了避免胃底切开后有污染腹腔的危险，也可以在胃外切开浆膜肌层后作黏膜下的血管结扎。

C.食管下端和胃上段切除术或横膈下胃横截后吻合术：这类手术虽然能有效地阻断食管和胃底的血流并控制出血，但总的说来手术火罐网的规模似嫌太大，一般非正在大出血健康搜索的病人所能耐受鶒，其病死率有时高达80%以上似非所宜；不过对于已经做过胃底周围血管结扎术和(或)各种分流术后又有第3乃至第4次出血的病例健康搜索，也可以考虑行此胃底横断术或胃底切除术作为健康搜索一种最后手段(图4)，这类手术包括：a.食管下段和胃上段的切除术，手术范围最广泛，止血效果最彻底，但创伤最严重，最不易被病人耐受；b.横膈下胃横断后再吻合术手术较为简单、也能取得一定的止血效果；c.胃体和胃底部之楔形切除术是介于以上两种手术之间鶒的手术以上3种手术都能取得较好http://www.huoguan.com的止血效果健康搜索，因为手术时已切断了胃底部和小弯侧的所有侧支循环；但这类手术有一个共同缺点，即手术时不仅打开了胃腔，增加了腹腔污染的机会火罐网，且胃的联系已在高位被完全切断，再吻合时比较麻烦，须时较久，非健康搜索一般正在出血的病人所能耐受，手术死亡率和术后并发症也肯定较大较多鶒

钱礼教授曾经主张对内科疗法不能止血，而患者情况又不好的(Child C类)病例除首选贲门胃底部周围血管包括冠状静脉的结扎术外，对侧支循环较丰富、血管个别结扎恐有遗漏者偶尔也作小弯侧的半胃切断术：胃壁切断的范围包括胃前壁的大部分和胃后壁的小部分，自2点钟处开始逆钟向切开到8点钟处为止；在横向切断小弯部时须包括小网膜组织约2cm，以保证所有胃左动、静脉和冠状静脉都能被切断。因胃壁的一半已被切断，未被切断的曲张静脉可从胃内加以缝贯结扎；而由于胃的另一半尚保持完整，吻合时较胃体已被完全切断者容易得多。但目前这种方式临床较少应用，多采用Hassab手术代替。

D.Hassab手术：即脾切除结合胃周围包括冠状静脉结扎术。1964年鶒，Hassab经血管造影证实，绝大多数肝硬化门静脉高压患者存在门-奇静脉侧支间http://www.huoguan.com的反向血流，提出脾切除后应在胃外将胃脾韧带中的胃短血管和胃左血管以及冠状静脉所有上行通过食管裂孔及膈肌的动静脉分支予以结扎胃短动静脉及腹段食管周围的血管全部切断结扎，使食管胃底黏膜下曲张静脉引流改善，消除充血奇静脉血流量下降，从而预防了曲张静脉破裂出血。需注意者，作胃周围血管结扎时慎勿单纯处理胃左静脉而遗漏了更重要的冠状静脉，后者从食管贲门周围的静脉丛汇合成支后在横膈下的小网膜组织中向右、下方行走，最后注入门静脉或脾静脉；在门静脉高压症时，这支冠状静脉有时可粗如小指，必须小心剖开后腹膜予以妥善结扎http://www.huoguan.com，才能收得止血之效(图5)。事实上，如能将贲门上、下5cm范围内所有小弯侧健康搜索的血管连同胃左动脉一并予以结扎、切断鶒就能包括冠状静脉的2支主干及其主要分支。Hassab手术操作较简单，疗效也较好，同时治疗了脾大、脾功能亢进是目前的一个主要手术方式。但该术式只是离断了胃底贲门浆膜外的血管，而没有处理肌层和黏膜下层的曲张静脉，因此术后食管静脉再出血率较高可达13%。

E.胃底贲门周围血管离断术：我国自20世纪70年代开展应用的胃底贲门周围血管离断术实际上是在Hassab手术的基础上演化而来的，其手术要点包括鶒：脾切除术同时切断了胃短动静脉；切断结扎胃后静脉；切断结扎胃冠状静脉向胃小弯近侧贲门及腹段食管6～8cm进出肌层的所有分支，包括食管支、高位食管支以及有时存在的异位高位食管支http://www.huoguan.com异位高位食管支有时汇入冠状静脉有时直接汇入门静脉，距贲门较远，在贲门上5cm左右才发出分支进入食管肌层；切断可能存在http://www.huoguan.com的进入胃底或食管下段左侧肌层内的左膈下静脉。如此近端胃贲门、食管下段6～8cm被完全游离除胃底食管肌层及黏膜下血管以外与高压的门静脉系统的血管联系被完全切断但应注意不可伤及胃、食管肌层。以免发生致死性的坏死和胃食管瘘。不可伤及迷走神经干，也不要伤及膈肌脚，不要过高游离食管下段，以免撕破胸膜返折而进入后纵隔鶒，且不进入食管下段肌层内的分支。

胃底贲门周围血管离断术在我国应用最为广泛也最为有效，火罐网不仅离断了食管胃底的侧支静脉，还保存了门静脉火罐网的入肝血流，适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的畅通静脉，肝功能差(Child C级)，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。

贲门周围血管离断术不论在急诊手术或择期手术止血效果均比较确切，手术技术较易掌握，手术死亡率低，对肝功能打击小术后脑病发生率低。手术合并症主要有胃、食管肌层损伤缺血导致消化道瘘、膈下感染、腹腔出血、胃黏膜缺血损害加重甚至发生出血门静脉系统血栓形成等。由于术后门静脉压力下降不多，曲张静脉会再形成，远期再出血率高于门体分流手术。

F.Sugiura手术：最早的Sugiura手术分两部分，即经胸手术和4～6周后的经腹手术。经胸手术取第6～7肋间的左外侧开胸切口，纵向切开位于食管上方的中纵隔胸腔。扩张的静脉形成静脉丛包绕胸段食管下段。扩张的静脉和食管壁平行并通过一些大的穿支静脉和食管黏膜下静脉相通，意味着自发形成健康搜索的门腔分流，必须避免受损。彻底离断、结扎胸段食管约12～18cm长度范围内http://www.huoguan.com的穿支静脉，通常有30～50支火罐网，该段食管去血管化，为横断食管准备(图6)在横膈水平横断食管，食管前壁的黏膜层和肌层彻底离断而后壁肌层需保留完整火罐网。食管黏膜层的重建用5-0不可吸收线间断缝合(同时曲张静脉也被缝扎)4-0可吸收线重建肌层。经腹手术取腹正中切口或左侧肋缘下切口切除脾脏，沿着胃壁离断距离贲门7cm上的胃大小弯侧、胃后贲门胃左血管通向贲门、食管的分支以及腹段食管周围的血管，离断迷走神经后支，彻底游离贲门、食管，使之与周围脏器分离因分离了迷走神经前支，需行幽门成形。改良的Sugiura手术无需开胸，切口取左肋缘下并和头侧的4～8cm长的正中切口相连。切除脾脏后，胃和腹段食管的去血管术同Sugiura经腹手术，为了增加食管的暴露，需打开和食管相连火罐网的横膈并切断2支迷走神经去血管范围约10～12cm。食管横断吻合采用切割吻合器健康搜索。2支迷走神经均被切断是否需行幽门成形尚有争论但大多数患者在不接受幽门成形时仍未发生胃潴留的问题。术后全静脉内营养7天鶒，进食前需检查吻合口是否通畅或有否吻合口瘘。

择期Sugiura手术死亡率平均为8%(0%～22%)，急诊Sugiura手术死亡率高达36%(13%～62%)。术后并发症主要有腹水门静脉栓塞、吻合口漏和吻合口狭窄腹水发生率约为11%～28%，2.6%的患者需要静脉回输。门静脉栓塞与脾切除后血小板增多和门静脉血流减少有关门静脉栓塞后会进一步加重门脉压力。食管吻合口漏发生率为5%，其中病死率为15%，为了减少吻合口漏，Sugiura等人建议避免在内镜下硬化剂治疗后短期内行该手术。吻合口狭窄发生率为2%～28%，与食管胃周去血管的范围以及吻合器的大小无关。

Sugiura手术对食管曲张血管清除率较高术后3个月约为50%～91%。术后3年静脉曲张复发率为60%左右，76%的患者术后5年不再出血患者5年生存率为58%～100%

断流手术在临床应用中，往往存在手术效果欠佳及术后再出血率较高的问题鶒术后复发出血常常被认为是断流手术不彻底，但更重要的是侧支循环重新出现导致曲张静脉复发的基础是断流术后门静脉压力未显著下降健康搜索，有的甚至升高，使得门静脉系统与侧支循环之间压力差增大，以及继发于血流淤滞和血管损伤以后的门静脉系统血栓形成

②门-体分流术(Portal systemic shunts)：简称分流术是治疗门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的另一重要手术方法，目的是在门体静脉间建立永久性的分流口，以降低门静脉压而消除食管胃底静脉曲张破裂出血，疗效显著而持久但术后肝性脑病发生率高，所以，在治疗手段众多的今天健康搜索，分流术已逐渐少用其主要用于：A.食管胃底曲张静脉破裂急性出血时，经药物内镜或TIPS等治疗无效；B.肝移植术前准备；C.非肝硬化门静脉高压症患者或有食管胃底曲张静脉破裂出血史肝功能属Child A级的肝硬化门静脉高压症患者；D.急性Budd-Chiari综合征。分流术前必须确定一个食管胃底静脉曲张病例究竟是肝硬化引起的门静脉高压症还是单纯因脾静脉栓塞所致的静脉曲张有其根本的意义，因为两种病变的疗法完全不同，前者需要作门-体静脉间鶒的分流术，而后者分流术是属禁忌。所以术前需行磁共振脾、门静脉成像检查

分流术可分为非选择性分流和选择性分流两类。非选择性分流术是将门静脉血流全部或大部分通过分流吻合口进入体循环，火罐网不再注入肝脏，如门静脉与下腔静脉分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉吻合、中段或近端脾-肾分流即属此型。非选择性分流术主要用于曲张静脉破裂大出血时急诊分流、严重腹水患者的择期分流、Budd-Chiari综合征以及不适合选择性分流术的患者肝移植前的准备所谓选择性分流术，是指一方面使食管、胃脾的静脉血能迅速通过分流吻合口得到分流减压，同时又能保持肠系膜静脉、门静脉的血流注入肝脏的一类术式，如远端脾-肾静脉分流术(选择性脾-肾静脉分流术)即属此型。目前选择性分流术比非选择性分流术更常做。

A.门静脉下腔静脉分流术(portal caval shunt)：门静脉下腔静脉分流术简称门-腔静脉分流术术后通常能使门静脉压力降低约200～300mm H₂O能有效防止再次出血，缺点是1/4的患者术后发生严重的肝性脑病。主要用于严重腹水及曲张静脉出血对其他非手术治疗无效，将来也不会行肝移植的患者不能用于无出血史的患者严重肝功能障碍伴有黄疸、顽固性腹水、自发脑病等火罐网是其禁忌证。门-腔静脉分流术火罐网在国外是治疗门脉高压症和食管静脉曲张的各种减压术中常用而有效鶒的一种术式但在我国南方因不少门脉高压症火罐网是由血吸虫病所引起，肝门区常有广泛粘连，门-腔静脉之分离每属不易且患者多并有脾肿大和脾功能亢进现象，门-腔静脉吻合术又对此不能有所裨益，故门-腔静脉吻合术的适用范围在我国南方似不如脾-肾静脉吻合术广泛。由于门-腔静脉吻合术后较易引起脑神经症状和肝性昏迷，因此一般的门脉高压患者也不宜常规采用，只有在脾切除和脾-肾静脉分流术后又有呕血的病例、或因脾静脉有特殊病变(如太薄或已有栓塞、钙化)和其他情况(太短或太细)而不能行脾-肾静脉吻合术者，方可考虑行门-腔静脉吻合术。肝外型的门静脉高压症不能行门-腔静脉吻合术。在我国北方以肝炎后肝硬化为主的门静脉高压症中，门-腔分流尤其是限制性门-腔分流(小口径门-腔分流即分流的直径控制在1.0～1.2cm)曾作为主导手术，但目前应用也逐渐减少。

有端侧吻合、侧侧吻合(图7)以及间置人工或自身血管搭桥分流(图8)3种术式。门-腔静脉端侧分流即将门静脉在肝门处离断，近心端缝扎闭合，远心端与下腔静脉端侧吻合，将门静脉血全部转流至下腔静脉内，该术式操作简单，减压更有效，吻合口血栓形成机会少但门静脉血完全不入肝脏，术后肝性脑病发生率极高，已淘汰，现主张门-腔静脉侧侧分流。侧侧分流通过降低肝窦内压力和门静脉压力梯度从而治疗曲张静脉破裂出血和控制腹水，效果非常好，分流后仍有部分门静脉血流入肝脏肝性脑病发生率较端侧分流少。侧侧分流口径越大疗效越好，但术后肝性脑病发生率也越高。如果能根据肝硬化的严重程度(反映http://www.huoguan.com在门脉压力的高低方面)，控制侧侧分流口径大小，则其疗效应该更为理想事实也确实如此：据北京友谊医院(孙衍庆等，1978)202例门腔静脉分流术之分析，如门脉压＞350mm H₂O时侧侧分流口的直径控制健康搜索在1.2cm鶒，门脉压为300～350mm H₂O者分流口径为1.0cm，门脉压＜300mm H₂O者为0.8cm则术后随访(最短6个月，最长17年http://www.huoguan.com，平均5年以上)可以发现分流口＞1.2cm者其脑病发生率为19.1%，分流口为1.1～1.0cm者脑病发生率为13.4%，分流口＜0.9cm者脑病发生率仅5.5%；随访中还发现食管静脉曲张的消失好转率为87%，再出血率11%随访病死率为22.1%似较一般的脾-肾静脉分流术为佳。又上海第二医学院附属瑞金医院(蒋吕品等，1978)报道90例门腔静脉分流术，经4～23年之随访，发现分流口直径＜1.5cm者脑病发生率为33%1.5cm直径者为50%健康搜索2cm直径者为88%。北京医学院附属火罐网一院(柏椿年等，1978)324例门-体分流术的结果亦然如此，小口径门-腔静脉侧侧分流术(0.8～1.2cm)后之脑病发生率较大口径(1.3～2.0cm)分流术后之发生率有明显减少。这可以说明，在一般情况下，部分分流(门腔或系腔静脉侧侧分流)较完全性分流(门-腔端侧分流)为佳http://www.huoguan.com，至少脑病发生率较小而健康搜索在侧侧分流时分流口也不宜过大，一般以控制口径在1.0～1.2cm为宜，即限制性门-腔静脉侧侧分流术鶒，由于限制分流口径分流量少，术后脑病发生率大大下降控制出血和腹水的效果令人满意是目前最为常用的门-体分流术。   

门-腔侧侧分流的操作步骤：a.取右侧肋缘下2指的斜切口，必要时左侧肋缘下延伸；b.切开肝十二指肠韧带暴露门静脉，先分离胆总管把它向左侧牵引若存在副右肝动脉，游离后也向左侧牵引，再细心剥离门静脉周围组织，自肝门处开始向下分离，游离主干约4cm，并结扎其所有分支；c.切开十二指肠降部外侧之后腹膜暴露下腔静脉，这一步骤很重要，常为手术成败的关键(也可在分离门静脉之前先分离下腔静脉)下腔静脉暴露http://www.huoguan.com的范围需自肝门平面至肾静脉分支处其周围常有坚韧的粘连以及很多的侧支循环血管，故分离必须耐心细致；如分离困难宁愿放弃分流手术，而以肝动脉结扎术或系腔静脉吻合术等代替鶒，不宜过于勉强而致造成危险；d.用无损伤钳夹住下腔静脉和门静脉侧面，部分阻断其血流将血管壁纵行切去约1.0～1.2cm，使形成卵圆形的切口，即可用6-0 Prolene线连续缝合，缝完后应先放开腔静脉阻断钳，无出血者再放松门静脉之阻断钳，最后将二钳移去；有出血时也可间断补缝；缝合过程中应以肝素盐水不时冲洗缝合处，以保持手术区清洁，并可避免血管内膜干燥，减少血栓发生的机会；⑤最后将后腹膜的切口稍加缝合，勿使下腔静脉暴露过多。图9为侧侧分流完毕之状

1986年，Sarfeh等人在门静脉和下腔静脉之间应用一段口径为0.8～1.0cm聚四氟乙烯制成的人工血管做搭桥分流术，实际上也是健康搜索一种限制性门-腔静脉侧侧分流。搭桥分流无需广泛解剖下腔静脉和门静脉，操作相对方便，分流后血管近期通畅率约为90%，肝性脑病发生率为10%～15%临床应用看好，但远期疗效有待进一步证实。

门-腔静脉分流术手术操作主要在肝门处，肝门处的广泛解剖会造成术后肝门处的瘢痕化给日后的肝移植手术带来困难，所以日后可能行肝移植手术的门静脉高压患者http://www.huoguan.com不宜行该术式，需选其他分流术。

B.脾-肾静脉分流(spleno-renal shunt)：包括脾切除、脾静脉与左肾静脉的端侧分流。主要适用于有明显脾大及显著脾功能亢进、有食管胃底曲张静脉出血史者。优点是：同时解决了脾功能亢进，门静脉高压时，脾静脉血流可达门静脉血流量的30%～50%，脾切除本身就有明显降压作用；脾静脉口径比门静脉口径小，术后肝性脑病发生率显著低于门腔分流缺点是吻合口血栓形成发生率高，复发出血率也较高

操作步骤：a.取左侧肋缘下2指的斜切口，可向右侧延长；b.切开脾胃韧带、脾横结肠韧带及脾肾韧带。在切开脾胃韧带后，即可将胃大弯向右上方牵开，暴露胰腺；健康搜索在胰腺上缘更可以扪及脾动脉之搏动，于是即可将脾动脉加以结扎；c.完全游离脾脏后，将脾脏在紧靠脾门处切下注意脾蒂切断之处应尽量靠近远端，尽可能保留较长的脾静脉分支；d.自远切端开始将脾静脉自胰腺上缘分离出来火罐网，脾静脉与胰腺之间常有多数小分支联系，必须仔细结扎切断火罐网，通常将脾静脉分离出3～4cm，即能与肾静脉吻合，注意脾静脉的分离是这个手术成败的关键必须耐心仔细为之脾静脉分出以后，即可用无损伤钳夹住其最近端，以待吻合之用；e.切开后腹膜，分开左侧肾脏前面的脂肪组织鶒暴露肾静脉约3cm，有时为便于暴露，可将精索静脉结扎切断，但这一步骤并非必需；f.先用Satinsky钳夹住肾静脉之前壁部分，剪除其部分边缘使成健康搜索一与脾静脉口径等大鶒的裂孔，随将脾静脉的切端(或其一个大分支的切端，但口径最好能在1cm以上)与肾静脉之裂孔用7-0 Prolene线缝合；g.吻合全部完成后http://www.huoguan.com，即可先放开肾静脉血管钳(但暂勿除去)，观察有无流血现象，若吻合口无严重出血，可再放松脾静脉钳，最后将血管钳完全除去。血管钳初放松时一般稍有渗血，略用手指轻轻按压待血液凝固后即可完全止血；如有明显出血点，则必须用间断缝线补缝1～2针；h.再检查脾静脉有无扭曲及血流不畅现象，并视有无张力过大以致吻合口有牵拉若脾静脉有扭曲、吻合口有牵拉应设法将胰尾固定在合适的位置火罐网，以纠正之健康搜索。有的学者主张将胰尾常规切除以利吻合健康搜索但一般无此必要http://www.huoguan.com如必须切除部分胰尾时应注意将胰管结扎健康搜索，并将切端用褥线缝合，以免发生胰瘘；i.最后将后腹膜缝合，固定肾脏以免其移位鶒，防止吻合口再受到牵拉而致流血或闭塞(图10)鶒术后并发症主要是脾切除术后的特殊并发症及肝性脑病。

C.系-腔静脉分流术(mesocaval shunt)：即肠系膜上静脉与下腔静脉间的分流术，最初是由Marion等(1960)首倡，其后经Voodhees等(1962)加以推广。这个手术不仅能将肠系膜上静脉的回血引流到下腔静脉，同时也引流了门静脉和脾静脉及其属支的血液可使整个门脉系统的压力降低约100mm H₂O；但在术前需行腹部磁共振静脉系统成像检查以确定肠系膜上静脉和门静脉是属通畅http://www.huoguan.com，然后乃可施行系、腔静脉吻合术。其原来的术式是在切断下腔静脉后以其近心切端吻合到肠系膜上静脉侧壁上(部分分流)，术后两下肢往往会发生水肿，但逐渐能自行消失或减轻。以后又有人在肠系膜上静脉与下腔静脉之间直接作侧侧吻合，或者用人造血管(Dacron)或自体静脉(颈内静脉)http://www.huoguan.com在系-腔静脉间作桥式或H形吻合。也可以在结肠中静脉平面以下切断肠系膜上静脉，然后以其残切端吻合到下腔静脉的左前侧壁上健康搜索，术后无下肢水肿之弊，近期效果满意系-腔静脉分流术无特殊优点，操作又较门-腔侧侧分流复杂火罐网，目前已少用，但如患者有下列情况者即可改作此种吻合：a.曾经做过脾-肾静脉分流术甚至在门-腔静脉分流术后，又有食管静脉曲张、出血现象者；b.食管胃底静脉曲张出血其他治疗无效且日后准备行肝移植手术者；c.门静脉高压症患者因其脾静脉内已有血栓形成或管壁十分脆弱甚至门静脉干内也有血栓存在或小网膜孔周围粘连致密，侧支血管极为丰富以致不宜做脾-肾静脉分流或门-腔静脉分流者；d.术前磁共振静脉成像检查肠系膜上静脉通畅且和冠状静脉间联系良好者

系-腔静脉分流术的操作步骤：a.取腹正中切口；b.进入腹腔后先将横结肠向上提起、翻向腹壁，将部分小肠移置在腹腔外面用塑料袋和温盐水纱布保护好以增加手术野的暴露。检查小肠系膜是否有明显水肿或过于肥厚，检查肠系膜上静脉的粗细、长短及其通畅情况，以决定是否适宜作此种系-腔静脉吻合术；c.在横结肠系膜的根部，相当于十二指肠横部火罐网的下缘，选择肠系膜的无血管区作一横切口，长约8～10cm。用小纱布球先后钝性分离出胰腺和十二指肠横部，肠系膜上静脉和它左侧的肠系膜上动脉，以及它们的结肠中静、动脉分支。再剪开肠系膜上静脉http://www.huoguan.com的鞘膜，将静脉游离出4～5cm；必要时可切断静脉右侧缘鶒的一个分支(一般即是结肠右静脉)，以利将来的吻合；d.再从十二指肠下缘起，切开下腔静脉前面的鞘膜鶒，充分游离下腔静脉到髂总静脉分支处；注意如作肠系膜上静脉远切端与下腔静脉侧壁间的吻合，上述的暴露已足够操作缝合之用，但如拟作下腔静脉近切端与肠系膜上静脉侧壁间的吻合者，则一般还需将右半结肠外侧的腹膜予以切开，将末段回肠盲肠和升结肠从后腹壁上游离后一并翻向左侧才能充分暴露下腔静脉；e.然后根据所拟施行的吻合方式健康搜索，分别切断下腔静脉或肠系膜上静脉。作下腔静脉之切断时，可用一根细橡皮管将已经从后腹壁上游离出来的下腔静脉轻轻提起，将右侧的髂总动脉向左侧牵开，然后在下腔静脉分叉上方1cm处用两把无损伤血管钳夹住后切断之，远切端可用Prolene线缝合止血，近切端在肾静脉平面以下再用一把无损伤钳夹住，然后提着切端继续向上游离到十二指肠横部下缘为止。注意下腔静脉切断后其断端常会回缩因此其远切端最好边切断边缝合而近端则必须在肾静脉平面以下再夹一把无损伤钳。若考虑到下腔静脉的长度不够吻合时，也可在分叉处之远侧部位切断右和左髂总静脉火罐网，左髂总静脉予以结扎，有髂总静脉则连同下腔静脉一并向上翻转以供与肠系膜上静脉吻合之用；如作肠系膜上静脉的切断者其切断面可选择在结肠中静脉以下部分，切断时断面可略向右侧斜上以增加切口的直径，然后其头端可立即予以缝合火罐网尾切端则转向右侧与下腔静脉的左前壁作吻合；f.吻合的方法与前述者无异；但不论做何种吻合，静脉的侧壁最好在无损伤钳的钳夹下剪去一块与另一静脉切端同样大小的椭圆形管壁，以使吻合口能保持通畅；吻合采用6-0 Prolene线连续缝合；g.吻合完毕后，应先将盲肠和升结肠予以复位再检查吻合口是否有扭转或屈曲现象http://www.huoguan.com一般可以无须缝合横结肠系膜上的切口。然后即可清理腹腔，分层缝合腹壁切口(图11)。

术后处理：a.系腔静脉吻合术后，尤其是作肠系膜上静脉切断的病例手术后常有较严重的腹胀，一般在手术终了时应即进行有效的胃肠减压(最好通过胃造瘘或肠吊置)，并至少3天后才可开始饮食http://www.huoguan.com因肠系膜上静脉与下腔静脉端侧吻合是一种完全性分流，术后应从低蛋白饮食开始，避免一次进食多量蛋白以减少脑病的发生率；b.作下腔静脉端与肠系膜上静脉侧壁的吻合者，术后常有下肢水肿现象；手术后宜将患者两下肢抬高，并卧床较长时间(一般2～3周)，以后用弹性绷带包扎下肢然后逐渐下床开始活动当可减轻下肢水肿的程度。

D.远端脾-肾静脉分流术(distal spleno-renal shunt，DSRS)：即将脾静脉在与肠系膜上静脉汇合处切断，近心端缝扎，远端与左肾静脉行端侧分流。上述各式门体静脉间的分流术，虽然都能有效地降低门静脉压，因而有助于制止食管胃底静脉的曲张出血，但这些分流术都火罐网是非选择性的不能单独分流贲门胃底部的回血，同时又保持肠道静脉血流对肝脏的灌注，因而术后难免有一定比例的脑病发生率鶒其中门、腔静脉和系、腔静脉之端侧吻合更是完全性分流，即使做控制性的门-腔或系-腔侧侧吻合，虽然在理论上有部分门静脉血仍可注入肝脏但由于有一个通畅的分流口存在事实上绝大部分的门静脉血仍会分流入下腔静脉而很少灌注肝脏。因此在各式门、体静脉间的非选择性分流术后(不论为完全性分流或部分分流)都有发生肝性脑病和肝功能衰竭的可能火罐网，而以门-腔或系-腔静脉端侧吻合等完全性分流术为尤甚；术前门静脉之血流量较大者鶒，分流后发生上述并发症的机会也更多。鉴于此，Warren等人(1966)设计了远端脾-肾静脉分流术，目的在于保留注入肝脏http://www.huoguan.com的门静脉血，以减少肝性脑病发生率健康搜索同时又能阻断来自奇静脉、半奇静脉的侧支循环，选择性地降低食管胃底曲张静脉压力，防止曲张静脉破裂出血火罐网。

操作步骤：a.作肋缘下斜切口，外侧须达腋前线进腹后无需全面探查腹腔，粘连也不需分离，以免渗血；b.先沿胃网膜静脉下缘剪开胃结肠韧带结扎胃网膜静脉之各个分支右侧分离到幽门十二指肠部位左侧到脾胃韧带火罐网但胃短静脉需要保留；c.翻起胃大弯和大网膜充分暴露胰腺体、尾部、脾血管和肾静脉；分离脾静脉，脾静脉大多位于胰腺上缘后方鶒，有许多从脾脏分出的小分支进入胰腺组织中，分离脾静脉时须小心又耐心地将这些小分支一一加以结扎，然后切断，直到脾静脉能游离出约5～7cm至肠系膜下静脉汇入处为止；为了便于分离脾静脉，有时可先将胰腺的体尾部从后腹膜组织中游离出，然后进行脾静脉之分离当较为方便；脾静脉分出后应暂不切断以免后腹膜中门静脉侧支形成怒张；d.然后切开肾门周围组织，仔细分出肾静脉；为了充分游离肾静脉，必要时可将肾上腺静脉和精索(或卵巢)静脉切断，但如考虑须切断肾静脉、作肾端脾侧静脉吻合者，则应尽可能保留这2支侧支静脉；至此，术者即可根据具体情况，决定作脾端肾侧静脉吻合或肾端脾侧静脉吻合；作脾端肾侧静脉吻合者，应在肠系膜下静脉外侧部位先作结扎，继斜行切断脾静脉(可扩大口径，并便于吻合，不致发生血管扭曲现象)，再将肾静脉前壁剪去一块与脾静脉切端口径等大http://www.huoguan.com的管壁http://www.huoguan.com，然后按常法进行脾-肾静脉间的端侧吻合；如脾静脉不能充分游离者，可考虑改作肾端脾侧静脉吻合，在肠系膜下静脉外侧部位先将脾静脉单纯结扎继在肾门处切断肾静脉然后以其近切端与脾静脉作端侧吻合；e.结扎、切断门奇静脉间的侧支循环；暴露胃底贲门部及肝胃韧带，从食管下端开始逐步结扎胃底贲门部的门-奇静脉间的各侧支血管，以及通向胃小弯的冠状静脉，特别注意勿将冠状静脉汇入门静脉(或脾静脉)的主干遗漏。门-奇静脉间的侧支断流要彻底，否则不但可致再出血，尚可出现肝性脑病。胃左动脉在作此侧支静脉的结扎时大多同时被扎，但胃右动脉应予保留；迷走神经的前、后干也应保留。脾动脉不结扎，脾脏予以保留(图12)

术后处理：术中和术后应作胃肠减压；由于侧支循环被切断，术后若干天内胃内容物内可含少许血液无须特殊处理。术中和术后应适当限制进水量可根据每小时的排尿量确定其用量，因选择性分流术后较易产生腹水必要时可用甘露醇等利尿药但须注意防止出现血容量不足的情况。大便也须保持通畅，以免肠道内发生积血诱发肝性脑病http://www.huoguan.com。

总之，选择性的远端脾-肾静脉分流术确具优点，它可以改善食管、胃底静脉的曲张现象，而无损于肝脏应有的门静脉灌注可减少术后之肝性脑病发生率，亦鶒不致导致肝功能衰竭。又Warren第二术式(肾端脾侧吻合)证明了左肾静脉鶒的切断一般无损于左肾之功能，这可使外科医师利用左肾静脉作多种形式的门体分流术(如左肾静脉与肠系膜上静脉或门静脉干的吻合)，大大增加了分流术的选择性和成功率，也是一个重要的发现。远端脾-肾静脉分流术在分流左肾静脉时很多淋巴管被切断，加上肝脏肝窦内压力继续增高，严重腹水的患者术后可能会出现腹水加重，因此严重腹水的患者不适用该术式。我国的门脉高压症患者大多伴有脾肿大和脾功能亢进，但选择性远端脾-肾静脉分流术不切除脾脏，另外因为手术后门静脉系统与胃底、食管静脉系统压力差增大，侧支循环形成在所难免术后出血复发率较高，手术操作又较复杂健康搜索，因此选择性远端脾-肾静脉分流术没有广泛应用。http://www.huoguan.com不过该术式保存了门静脉主干的完整性，对日后可能进行的肝移植无不利影响在肝移植已逐渐成为晚期肝硬化患者常规治疗手段的今天，远端脾-肾静脉分流术也是治疗门静脉高压出血患者的标准术式。目前Warren手术在西方国家仍有应用。

须要指出以上各种分流术一般仅适用于食管胃底静脉已经曲张出血后之治疗，而健康搜索不宜在尚未发生出血或出现静脉曲张前就作此种分流术以预防其发生。一般认为预防性分流术非但无益，且属有害；是因作预防性分流术鶒的病人既尚无食管胃底静脉曲张出血，则其肝血流量大致当属正常健康搜索，门静脉血流的方向一般仍是向肝的，而火罐网在分流术后由于肝血流量已明显降低，肝细胞代谢将发生障碍，故其远期疗效反而不佳易致肝功能衰竭。

③肝脏移植：肝移植技术的发展和临床广泛应用为肝硬化门静脉高压症的治疗带来了革命性变革由于肝移植解决了门静脉高压症的病因，移植后门静脉高压症的病理因素也不复存在健康搜索，因此是一种根治的手段。食管胃底曲张静脉破裂大出血是促使肝功能属Child C级患者选择肝移植的最常见原因，肝移植前通常需接受上述治疗措施，但上述任何措施都可视为移植前准备或过渡之用，很多患者最终需要接受肝移植。不过，施行肝移植受到供肝来源的限制火罐网，肝移植本身存在固有的风险及并发症，移植后免疫排斥及肝炎复发问题尚没有很好地解决。因此，目前肝移植还不能作为肝硬化门静脉高压症患者健康搜索的一线治疗方案近年来我国肝移植发展迅速，传统的门静脉高压症手术治疗的作用和地位有所变化，但仍没有失去其应有的地位，在治标(传统手术)和治本(肝移植)之间应实施个体化平衡。对肝移植患者术后生存率与生存质量的对比研究显示对于肝功能较好者，尤其是Child A级患者应优先考虑采用传统的外科治疗，而对于Child C级患者发生上消化道出血时，则应认真考虑对其行肝移植治疗，肝移植可作为传统手术失效的一种补充和挽救治疗。

从20世纪50年代末人类开始接触肝移植以来，首先由美国的Moore和Starzl开始进行了原位肝移植的研究，并建立了实验性肝移植的一系列手术程序，并取得了犬肝移植成功。1963年Starzl在丹佛行人同种异体原位肝移植获得成功成为人类脏器移植历史上的健康搜索一个里程碑。随着手术技术、临床病例选择，以及免疫抑制药的应用等各方面的研究进展，肝移植的生存率有很大提高。已使肝移植从一个实验性手术过渡到可用于急慢性肝功能衰竭患者的临床治疗阶段。

现仅就肝硬化门静脉高压鶒的肝移植治疗做一叙述。

门静脉高压在我国主要火罐网是由于乙型肝炎后肝硬化所致，所以治疗门静脉高压的最好方法就是去除病因，即行肝移植。但对于乙型肝炎所致的终末期肝实质性疾病能否行肝移植历来存在分歧。其主要原因就火罐网是因为乙型肝炎肝移植术后有可能很快发生重新感染以至肝功能再次衰竭。Angrehr等报道，HBV-DNA阳性与否影响移植的效果，阳性患者移植后存活率为66.1%，而阴性者为96.8%。Lemmens对100例乙型肝炎表面抗原阳性病人肝移植的结果进行了分析，提出长期使用大剂量免疫球蛋白的肝移植病人其5年存活率不低于其他适应证行肝移植。所以目前比较认同的是鶒在肝移植术后，使用大剂量人血丙种球蛋白(人血免疫球蛋白)是改善肝移植效果的重要方法。另外也有报道认为肝移植后其乙型肝炎复发率、复发时间及病死率与人种有关。Starzl等报道，乙型肝炎肝性脑病行急诊肝移植，5年存活率可达80%。所以一般认为不仅乙型肝炎，而且丙型肝炎如出现肝硬化均主张行肝移植。

肝硬化门静脉高压的肝移植手术时机目前尚不明确对用于肝硬化重症程度所使用http://www.huoguan.com的Child分级法鶒在预测患者的生存期方面缺乏预见性，据此无法掌握肝移植的合适时期http://www.huoguan.com。Sherlock等认为，当出现利尿药难以逆转健康搜索的腹水，并存http://www.huoguan.com在肝性脑病上消化道出血及反复发生的败血症时，患者将在半年内死亡，应尽早采取移植术Christensen等认为，血清总胆红素大于50μmol/L白蛋白小于3.0g/dl并出现凝血酶原时间延长时可考虑选择期手术。日本则采用Fujizawa等的综合评价法来确定是否采取肝移植手术将表5各项指标的相应分值相加，如总数大于6，则预计患者将在1年内死亡，应积极做好肝移植的准备健康搜索目前而言尽管肝移植治疗肝硬化的远期疗效还有待于进一步观察但近期疗效非常满意，而且对于终末期肝硬化门静脉高压症病人肝移植是惟一有效的治疗手段。

总之，针对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗在过去20年有了根本性的发展变化鶒。当前的变化包括：①药物应用包括预防性用药如β-受体阻滞药、长效硝酸酯类制剂以及急性出血状态下新药如生长抑素尤其是14肽生长抑素的应用得到普及，疗效肯定；②内镜硬化剂治疗逐渐转向内镜套扎治疗，因为后者疗效更好，并发症更少；③属微创治疗的TIPS的应用减少了手术分流；④断流手术成为主要术式；⑤分流术中以选择性分流更常用；⑥肝移植被常规推荐于终末期肝硬化患者。在治疗手段众多的今天，应提倡有选择的合理联用多种治疗手段，进一步提高疗效。

2.脾肿大和脾功能亢进的治疗  门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象，多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的脾脏肿大及显著的脾功能亢进者，应争取做脾切除术鶒。临床上已证明，单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正，且对食管静脉曲张及腹水等也有间接http://www.huoguan.com的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者，手术后亦多不出血健康搜索，似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后，除可发生一般大手术后可能发生的并发症外，尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理：①腹内出血：巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一，有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善，更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连，分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现，而术后由于脾窝空虚，膈肌上下移动，加上患者肝功能差凝血功能障碍，凝血困难，往往可积成多量出血甚至引起休克因此，在脾切除术时对脾周围组织如膈肌、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流，万一有出血可以立即发现；②血栓形成火罐网：脾切除后血小板常有明显升高鶒有时可高达100万以上，持续时间可达2～3周之久；加之手术时静脉壁可能遭受创伤，术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多)，又由于患者术后往往长期卧床不活动鶒，均可能造成脾静脉内之血栓形成，甚至延及肠系膜上静脉、门静脉，诱发腹水、肝衰等；因此患者术后血小板升高过多者应考虑使用肝素抗凝剂，并给大量抗菌药物；③长期发热：脾切除后高热不退(39℃以上持续2周左右)颇为常见，文献报道约在10%以上；此种持续发热的原因是多方面的上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成即为重要原因之一；胰尾损伤后胰液外渗，附近组织被消化后产生吸收热，亦有可能。总之，脾切除术后之发热，仍然不外是一种炎症表现，尤以膈下血肿之继发感染最属常见。常规在膈下放置橡皮引流管(有时并行低度负压吸引)，可以减少术后长期发热现象。脾切除术之手术死亡率既往为3%～5%。死亡之原因一般多为渗血不止引起休克，其次为肝性昏迷及血管栓塞等。随着围术期处理方法的改进现病死率约在1%以下。

3.腹水的治疗  腹水发生的机制比较复杂，其原因是多方面的，因此治疗一般应采取综合疗法。但肝硬化引起的腹水本身很少成为外科手术的适应证http://www.huoguan.com，主要以内科治疗为主，如增加营养、改善贫血、限制盐食用各种利尿药[如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，3次/d，每次25～50mg]以增加腹水之排泄，临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内静脉转流术分流术、TIPS、肝移植等

(1)腹水颈内静脉转流术(peritoneovenous shunts)：对少数肝功能尚好、无出血史的顽固性大量腹水、腹内压增高者可行腹水颈内静脉转流术1974年，Le Veen将健康搜索一种有活瓣作用带很多侧孔鶒的硅胶管经右上腹插入盆腔，活瓣固定在腹壁肌层内硅胶管经皮下隧道通向颈部，并经颈内静脉和下腔静脉相通，获得一定疗效。之后，腹水颈内静脉转流术在Le Veen原理的基础上有很多改进，疗效也有所增进，但长期转流通畅率低。腹水颈内静脉转流有效的参考指标有患者腹围缩小、体重明显减轻、呼吸功能及活动能力改善等禁忌证有腹膜炎、败血症、充血性心力衰竭及多器官功能衰竭等。并发症有局部渗漏、堵塞感染及肺水肿、DIC等故该法现已基本上被摒弃

(2)分流术或TIPS：分流术或TIPS治疗腹水虽有效，但因肝性脑病发生率高，所以现在不主张健康搜索。

(3)肝移植：终末期肝硬化伴有顽固性腹水患者火罐网应行肝移植。